Trabecular microbypass as replacement therapy in pharmacologically controlled open-angle glaucoma patients / Implante de by-pass trabecular como alternativa aos colírios em portadores de glaucoma de ângulo aberto controlados com tratamento clínico

ABSTRACT Purpose: To assess the outcomes of the trabecular bypass as replacement therapy for medications in pharmacologically controlled vs. pharmacologically uncontrolled open-angle glaucoma patients. Methods: This was a retrospective study of eyes treated with first- (iStent) or second-generation (iStent inject) trabecular bypass. Group 1 consisted of eyes with pharmacologically controlled intraocular pressure <18 mmHg and Group 2 consisted of eyes with pharmacologically controlled intraocular pressure ≥18 mmHg. The main outcomes measured were qualified (with or without medications) and unqualified or complete (without medications) success rates at different target intraocular pressures, mean reduction (%) in medication use, and proportion of medication-free eyes. Results: The mean age was 70.4 years in Group 1 (n=105) and 68.1 years in Group 2 (n=65). Qualified success rates for intraocular pressure <18 mmHg, intraocular pressure <15 mmHg, and intraocular pressure <12 mmHg were similar between the groups (Group 1: 96.2%, 88.6%, and 32.4%, respectively; Group 2: 93.8%, 78.5%, and 21.5%, respectively; all p>0.05). Complete success rates were significantly higher in Group 1 than in Group 2: for intraocular pressure <18 mmHg (76.2% vs. 47.7%), intraocular pressure <15 mmHg (73.3% vs. 40.0%), and intraocular pressure <12 mmHg (14.3% vs. 4.6%). The mean reduction in medication use was higher in Group 1 than in Group 2. At the end of follow-up, 79.0% of eyes in Group 1 and 47.7% of eyes in Group 2 became medication-free. Conclusions: Both groups showed high qualified success rates, but eyes with baseline pharmacologically controlled intraocular pressure <18 mmHg showed higher complete success rates and greater chances of achieving no need for medications.

RESUMO Objetivo: Avaliar os resultados dos implantes de by-pass trabecular como terapia de substituição aos colírios em pacientes com glaucoma de ângulo aberto controlados com medicação vs. não controlados com medicação. Métodos: Este foi um estudo retrospectivo de olhos submetidos a cirurgia de implante de by-pass trabecular de primeira (iStent) ou segunda geração (iStent inject). O Grupo 1 consistiu em olhos com pressão intraocular medicada <18 mmHg e o Grupo 2 consistiu em olhos com pressão intraocular medicada ≥18 mmHg. Os principais desfechos foram as taxas de sucesso relativo (com ou sem medicamentos) e completo (sem medicamentos) em diferentes pressões intraoculares-alvo, redução média (%) no uso de medicamentos e proporção de olhos sem medicamentos. Resultados: A média de idade foi de 70,4 anos no Grupo 1 (n=105) e 68,1 anos no Grupo 2 (n=65). As taxas de sucesso relativo para pressão intraocular <18 mmHg, pressão intraocular <15 mmHg e pressão intraocular <12 mmHg foram semelhantes entre os grupos (Grupo 1: 96,2%, 88,6% e 32,4%, respectivamente; Grupo 2: 93,8%, 78,5% e 21,5%, respectivamente; todos p>0,05). As taxas de sucesso completo foram significativa mente maiores no Grupo 1 do que no Grupo 2: pressão intraocular <18 mmHg (76,2% vs. 47,7%); pressão intraocular <15 mmHg (73,3% vs. 40%); pressão intraocular <12 mmHg (14,3% vs. 4,6%). A redução média no uso de medicamentos foi maior no Grupo 1 do que no Grupo 2. Ao final do acompanhamento, 79,0% dos olhos do Grupo 1 e 47,7% dos olhos do Grupo 2 estavam livres medicamentos. Conclusões: Ambos os grupos mostraram altas taxas de sucesso relativo, mas olhos com pressão intraocular medicada pré-operatória <18 mmHg apresentaram taxas de sucesso completo mais elevadas, bem como maiores chances de se tornarem livres de medicamentos para glaucoma.

Management of glaucoma with Boston type 1 keratoprosthesis / Manejo do glaucoma em olhos com ceratoprótese Boston tipo 1

ABSTRACT Purpose: To describe the frequency, clinical characteristics, complications, and management of glaucoma in eyes that underwent keratoprosthesis implantation. Methods: Patients who underwent keratoprosthesis surgery between June 2010 and January 2020 were retrospectively evaluated for glaucoma association and prognoses. Results: Among 17 patients who underwent keratoprosthesis surgery, 9 (52.9%) were associated with underlying or keratoprosthesis-induced glaucoma. Five eyes (29.4%) had underlying glaucoma and underwent a glaucoma drainage device implantation at least 6 months before keratoprosthesis surgery. One eye (5.9%) with normal intraocular pressure had glaucoma drainage device implantation at the same session with keratoprosthesis surgery due to high-risk characteristics of anterior segment structures. Four eyes with preexisting glaucoma showed progression after keratoprosthesis surgery. Additional antiglaucomatous treatment was commenced in two eyes whereas implantation of 2nd glaucoma drainage device was performed in two eyes. Postoperative complications in three eyes (100%) with glaucoma drainage device implanted 6 months before or at the same session with aphakic type keratoprosthesis surgery with partial vitrectomy included rhegmatogenous retinal detachment in two eyes and bacterial endophthalmitis in one eye. Migration of silicone oil through the tube to the subconjunctival area was seen after pars plana vitrectomy in one eye. None of the three eyes (0%) that underwent glaucoma drainage device implantation years before keratoprosthesis surgery experienced a posterior segment complication other than glaucomatous progression. Out of 11 eyes with no previous history of glaucoma, 3 (27.3%) showed high intraocular pressure and glaucomatous disc changes after keratoprosthesis surgery, which could be pharmacologically controlled. Conclusions: In this cohort, eyes with preexisting glaucoma were more difficult to manage compared to eyes with de novo glaucoma after keratoprosthesis surgery. Retinal complications appeared more often when glaucoma drainage device implantation was performed no more than 6 months before aphakic type keratoprosthesis surgery with partial vitrectomy.

RESUMO Objetivo: Descrever a frequência, as características clínicas, as complicações e o manejo do glaucoma em olhos submetidos a implantes de ceratoprótese. Métodos: Pacientes submetidos à cirurgia de ceratoprótese entre junho de 2010 e janeiro de 2020 foram avaliados retrospectivamente em termos de glaucoma associado e prognóstico. Resultados: Dos 17 pacientes submetidos à cirurgia de ceratoprótese, em 9 (52,9%) foi constatado glaucoma subjacente ou induzido por ceratoprótese. Cinco olhos (29,4%) tinham glaucoma subjacente e receberam a implantação de um dispositivo de drenagem de glaucoma pelo menos 6 meses antes da cirurgia de ceratoprótese. Um olho (5,9%) com pressão intraocular normal teve implantado um dispositivo de drenagem de glaucoma na mesma sessão da cirurgia de ceratoprótese, devido às características de "alto risco" das estruturas do segmento anterior. Quatro dos olhos com glaucoma preexistente apresentaram progressão após a cirurgia de ceratoprótese. Foi iniciado um tratamento antiglaucomatoso adicional em 2 olhos, enquanto outros 2 olhos receberam o implante de um segundo dispositivo de drenagem de glaucoma. Foram observadas complicações pós-operatórias em 3 olhos (100%) com dispositivo de drenagem de glaucoma implantado 6 meses antes ou na mesma sessão da cirurgia de ceratoprótese tipo afácica com vitrectomia parcial, incluindo descolamento de retina regmatogênico em 2 olhos e endoftalmite bacteriana em 1 olho. Em 1 olho observou-se migração do óleo de silicone para a área subconjuntival através do tubo após vitrectomia via pars plana. Nenhum dos 3 olhos (0%) implantados com dispositivo de drenagem de glaucoma anos antes da cirurgia de ceratoprótese apresentou complicações do segmento posterior, exceto progressão glaucomatosa. Dos 11 olhos sem história prévia de glaucoma, 3 (27,3%) apresentaram alta pressão intraocular e alterações do disco glaucomatoso após cirurgia de ceratoprótese, condições que podem ser controladas clinicamente. Conclusões: Nesta coorte, os olhos com glaucoma pré-existente foram mais difíceis de manejar, comparados àqueles que desenvolveram glaucoma após a cirurgia de ceratoprótese. Apareceram mais complicações retinianas quando o implante do dispositivo de drenagem de glaucoma foi realizado no máximo 6 meses antes da cirurgia de ceratoprótese do tipo afácico com vitrectomia parcial.

A Brazilian cost-utility analysis of trabecular micro-bypass with iStent inject® for the treatment of open-angle glaucoma / Análise de custo-utilidade do implante trabecular iStent inject® para o tratamento do glaucoma de ângulo aberto no Brasil

ABSTRACT Purpose To evaluate the cost-utility of the iStent inject® for the treatment of mild-to-moderate open-angle glaucoma (OAG) within the Brazilian Unified Health System (SUS). Methods A Markov model was developed, in which the effectiveness outcome measure was the incremental cost-effectiveness ratio (ICER: R$ / QALY quality-adjusted life-year). Direct medical costs were obtained from the SUS perspective. The base case comprised of a hypothetical cohort of patients with OAG using topical medication and being managed according to the Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines (PCDT) and a real-world setting based on data from Datasus. The model's robustness through sensitivity analyses was tested. Results In the PCDT base case setting, the trabecular micro-bypass implant provided gains of 0.47 QALYs and an ICER of R$7,996.66/QALY compared to treatment with topical medication. In the real-world setting based on data from Datasus, the trabecular micro-bypass implant, provided gains of 0.47 QALYs and an ICER of R$4,485.68/QALY compared to treatment with topical medication. The results were robust to sensitivity analyses. Conclusion Incorporating iStent inject® to SUS provides an improvement in the patient's quality of life with an additional cost that warrants the benefit provided to patients. Results may be considered cost-effective compared to topical medication.

RESUMO Objetivo Avaliar a relação custo-utilidade do iStent inject® para o tratamento do glaucoma de ângulo aberto leve a moderado no Sistema Único de Saúde. Métodos Foi desenvolvido um modelo de Markov, no qual a medida de resultado de efetividade foi a razão custo-efetividade incremental (razão de custo-efetividade incremental: R$/ano de vida ajustado pela qualidade). Os custos médicos diretos foram obtidos por meio da perspectiva do Sistema Único de Saúde. O caso base foi composto de uma coorte hipotética de pacientes com glaucoma de ângulo aberto em uso de medicação tópica tratados de acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas e um cenário do mundo real baseado em dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. Foi testada a robustez do modelo por meio de análises de sensibilidade. Resultados No cenário base do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, o implante trabecular micro-bypass proporcionou ganhos de 0,47 ano de vida ajustado pela qualidade e razão de custo-efetividade incremental de R$7.996,66/ano de vida ajustado pela qualidade em relação ao tratamento com medicação tópica. No cenário real baseado em dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde, o implante trabecular proporcionou ganhos de 0,47 ano de vida ajustado pela qualidade e razão de custo-efetividade incremental de R$ 4.485,68/ano de vida ajustado pela qualidade em relação ao tratamento com medicação tópica. Os resultados foram robustos para análises de sensibilidade. Conclusão A incorporação do iStent inject® ao Sistema Único de Saúde proporciona melhora na qualidade de vida do paciente com um custo adicional que garante o benefício proporcionado a eles. Os resultados podem ser considerados custo-efetivos em comparação com a medicação tópica.

Glaucoma drainage devices / Dispositivos de drenagem para glaucoma

ABSTRACT Glaucoma drainage devices are important therapeutic options for cases of refractory glaucoma, in which trabeculectomy with antimetabolites has shown high risk of failure. There are devices with different sizes, designs and materials, and several studies have been conducted to test their safety and effectiveness. Despite known complications, their use has progressively increased in recent years, and they are the primary surgical option, in some situations. The aim of this review is to discuss the importance, mechanisms, biomaterials, results and complications of glaucoma drainage devices.

RESUMO Os dispositivos de drenagem para glaucoma são importante opção terapêutica em casos de glaucomas refratários, nos quais a trabeculectomia com antimetabólitos tem alta chance de falência. Há dispositivos com diferentes tamanhos, desenhos e materiais, e muitos estudos foram realizados para testar sua segurança e eficácia. Apesar de suas conhecidas complicações, seu uso tem aumentado progressivamente nos últimos anos, inclusive como primeira opção cirúrgica, em algumas situações. O objetivo desta revisão foi discutir a importância, os mecanismos, os biomateriais, os resultados e as complicações dos dispositivos de drenagem para glaucoma.

Preventing glaucoma progression using the trabecular micro-bypass implant iStent inject®. A cost-effectiveness analysis / Prevenindo a progressão do glaucoma por meio do implante de by-pass trabecular iStent inject®. Uma análise de custo-efetividade

ABSTRACT Objective To assess the economic impact of reducing glaucoma progression by using the trabecular micro-bypass implant, iStent inject®, in the Reference Centers for glaucoma treatment within the Brazilian Public Unified Health System (SUS). Methods In a cost-effectiveness analysis, a Markov model was developed, and the costs were obtained from the SUS perspective (medical direct costs). Effectiveness was measured in progression-free life-years. The time horizon was the mean life expectancy of the Brazilian population. The model parameters were obtained through a review and a critical analysis of the literature. The base case comprised a hypothetical cohort of patients with open-angle glaucoma, using anti-glaucoma eye drops and followed up at Reference Centers of SUS. We tested whether the incorporation of iStent inject® as an alternative second-line therapy would be cost-effective. The outcome measure was the incremental cost-effectiveness ratio (R$/progression-free life-years). We tested the robustness of the model by univariate and probabilistic sensitivity analyses. Results The use of iStent inject® led to decreased progression rate of glaucoma, evidenced by the amount of progression-free life-years obtained with each treatment strategy (7.82 progression-free life-years with iStent inject® versus 6.33 progression-free life-years with medical treatment), thereby improving glaucoma control. There was also a reduction in future costs associated with eye drops, filtering surgeries, and treatment complications. Incremental cost-effectiveness ratio ranged from R$ 6,429.30 to R$ 7,550.97/progression-free life-years. The model proved to be robust in the sensitivity analyses. Conclusion This analysis showed that iStent inject®, when used after the failure of the first-line therapy, is able to reduce the rate of glaucoma progression at an acceptable cost.

RESUMO Objetivo Avaliar o impacto econômico da redução da progressão do glaucoma pelo uso do implante de by-pass trabecular iStent inject® no ambiente dos Centros de Referência para tratamento do Sistema Único de Saúde (SUS). Métodos Em uma análise de custo-efetividade, elaborou-se um modelo de Markov, cujos custos foram obtidos a partir da perspectiva do SUS financiador (custos médicos diretos). A efetividade foi medida em anos de vida livres de progressão. O horizonte temporal foi a expectativa de vida média da população brasileira. Os parâmetros do modelo foram obtidos pela revisão e pela análise crítica da literatura. O caso base foi composto de uma coorte hipotética de portadores de glaucoma de ângulo aberto em uso de colírios antiglaucomatosos e em acompanhamento nos Centros de Referência do SUS. Testou-se se a incorporação do iStent inject® como alternativa à segunda linha de tratamento seria custo-efetiva. A medida de desfecho foi a razão de custo-efetividade incremental (R$/anos de vida livres de progressão). A robustez do modelo foi testada por meio de análises de sensibilidade univariada e probabilística. Resultados A utilização do iStent inject® proporcionou uma diminuição da velocidade de progressão do glaucoma, evidenciada pela quantidade de anos de vida livres de progressão obtida com cada estratégia de tratamento (7,82 anos de vida livres de progressão com iStent inject® versus 6,33 anos de vida livres de progressão com tratamento com colírios), melhorando, dessa forma, o controle do glaucoma. Houve ainda redução nos custos futuros associados aos colírios, às cirurgias filtrantes e às complicações do tratamento. A razão de custo-efetividade incremental variou de R$6.429,30 a R$7.550,97/anos de vida livres de progressão. O modelo mostrou-se robusto nas análises de sensibilidade. Conclusão O iStent inject®, quando usado após a falha do primeiro medicamento, é capaz de reduzir a taxa de progressão do glaucoma a um custo aceitável.

Changes in anterior segment parameters following insertion of ExPRESS mini glaucoma implant vs. trabeculectomy / Alterações nos parâmetros do segmento anterior após a inserção de implantes ExPRESS Mini para Glaucoma e após trabeculectomia

ABSTRACT Purpose: To compare changes in anterior segment parameters following ExPRESS Mini Glaucoma Shunt surgery vs. trabeculectomy using the Pentacam rotating Scheimpflug camera. Methods: In this prospective, comparative study, 27 patients with glaucoma treated at the Rabin Medical Center from 2009 to 2013 were enrolled in this prospective comparative study: 19 participants (19 eyes) underwent ExPRESS shunt implantation and 12 (13 eyes) underwent trabeculectomy. Changes in anterior chamber parameters at postoperative day 1 and postoperative month 3 were evaluated on Scheimpflug images. Results: Intraocular pressure decreased significantly from baseline in both groups. The decrease in both groups was similar at postoperative month 3 (p=0.82). ExPRESS surgery caused a transient increase in posterior corneal astigmatism (p=0.008) and a transient decrease in anterior chamber depth (p=0.016) and volume (p=0.006) on postoperative day 1. At postoperative month 3, these parameters were no longer statistically significant (p=0.65, p=0.51, and p=0.57 respectively). Trabeculectomy caused a transient increase in anterior and posterior corneal astigmatism on postoperative day 1 (p=0.003 and p=0.005, respectively), which were not evident at postoperative month 3 (p=1.0 and p=1.0, respectively). At postoperative month 3, both ExPRESS and trabeculectomy showed similar changes in anterior chamber parameters. Conclusions: Both ExPRESS mini glaucoma implant and trabeculectomy significantly decreased intraocular pressure and had transient effects on anterior segment parameters, with minor differences between the methods.

RESUMO Objetivo: Comparar as alterações nos parâmetros do segmento anterior após a cirurgia ExPRESS Mini Glaucoma Shunt vs. trabeculectomia usando a câmera Scheimpflug Pentacam rotativa. Métodos: Neste estudo comparativo prospectivo, 27 pacientes com glaucoma tratados no Centro Médico Rabin de 2009 a 2013 foram incluídos neste estudo comparativo prospectivo: 19 participantes (19 olhos) foram submetidos ao implante de derivação ExPRESS e 12 (13 olhos) foram submetidos à trabeculectomia. Alterações nos parâmetros da câmara anterior no dia 1 e em 3 meses de pós-operatório foram avaliadas pelas imagens de Scheimpflug. Resultados: A pressão intraocular diminuiu significativamente em relação aos valores iniciais nos dois grupos. A diminuição nos dois grupos foi semelhante no 3º mês pós-operatório (p=0,82). A cirurgia com ExPRESS causou um aumento temporário do astigmatismo posterior da córnea (p=0,008) e uma diminuição temporária da profundidade da câmara anterior (p=0,016) e do volume (p=0,006) no primeiro dia do pós-operatório. Ao final de três meses, esses parâmetros não foram mais estatisticamente significativos (p=0,065, p=0,51 e p=0,57, respectivamente). A trabeculectomia causou um aumento temporário do astigmatismo anterior e posterior da córnea no primeiro dia do pós-operatório (p=0,003 e p=0,005, respectivamente), mas isso não foi observado ao final de 3 meses (p=1,0 e p=1,0, respectivamente). Após 3 meses, tanto o EXPRESS quanto a trabeculectomia mostraram alterações semelhantes nos parâmetros da câmara anterior. Conclusões: O implante ExPRESS Mini para glaucoma e a trabeculectomia diminuíram significativamente a pressão intraocular e tiveram efeitos temporários nos parâmetros do segmento anterior, com pequenas diferenças entre os métodos.

Cicatrização: uso de matriz de colágeno / Healing: use of collagen matrix

Resumo A matriz de colágeno Ologen TM é um novo agente antifibrótico composto por uma matriz porosa de atelocolageno tipo I e glicosaminoglicanos reticulados, que pode ser utilizado como uma alternativa para a modulação da cicatrização nas cirurgias. Por ser altamente poroso e biodegradável, este implante auxilia nos processos de reparação fisiológicos que ocorrem no tecido conjuntivo e epitelial da lesão, sem a formação de tecido fibrótico, o qual acarreta insucesso cirúrgico e elevação da PIO. A Trabeculectomia (TREC) é considerada a cirurgia padrão para o tratamento do glaucoma, no entanto as taxas de sucesso cirúrgico a médio e longo prazo estão relacionadas a cicatrização do sítio operatório, envolvendo principalmente o tecido conjuntival e tenoniano. O processo de cicatrização é divido em 4 fases principais: coagulativa, inflamatória, proliferativa e remodeladora, com uma série de cascatas químicas e fatores bioquímicos liberados na tentativa de restabelecer a hemostasia. Diversas pesquisas na literatura já demonstraram os efeitos benéficos na cicatrização ao utilizar a matriz de colágeno Ologen em cirurgias oftalmológicas, além das possíveis complicações. Os resultados dos atuais estudos com implante de Ologen para o tratamento de glaucoma são encorajadores e promissores. No entanto, ensaios clínicos randomizados futuros com seguimento a longo prazo são necessários para avaliarmos a segurança e a eficácia do novo implante na modulação da cicatrização, alcançando melhores taxas de sucesso cirúrgico.

Abstract The Ologen™ collagen matrix is a new antifibrotic agent composed of a porous matrix of type I atelocolagene and cross-linked glycosaminoglycans, which can be used as an alternative for the modulation of healing in surgeries. Because it is highly porous and biodegradable, this implant assists in the physiological repair processes that occur in the connective and epithelial tissue of the lesion without the formation of fibrotic tissue, which leads to surgical failure and IOP elevation. The Trabeculectomy (TREC) is considered the standard surgery for the treatment of glaucoma; however, the surgical success rates in the medium and long term are related to surgical site healing, mainly involving conjunctival and tenonian tissue. The healing process is divided into 4 main phases: coagulative, inflammatory, proliferative and remodeling, with a series of chemical cascades and biochemical factors released in an attempt to restore hemostasis. Since several researches in the literature have already demonstrated the beneficial effects on healing by using the Ologen collagen matrix in ophthalmic surgeries, in addition to possible complications. The results of current Ologen implant studies for the treatment of glaucoma are encouraging and promising. However, future randomized clinical trials with long-term follow-up are necessary to evaluate the safety and efficacy of the new implant in modulating healing, achieving better rates of surgical success.

Antiscarring effect of intraoperative bevacizumab in experimental glaucoma filtration surgery / Efeito antifibrótico do uso intraoperatório de bevacizumab em cirurgia filtrante experimental

ABSTRACT Purpose: To determine the effects of bevacizumab and mitomycin C alone and in combination on intraocular pressure and the scarring process after modified glaucoma filtration surgery in rabbits. Methods: The rabbits underwent modified glaucoma filtration surgery and were allocated into three groups to receive intraoperative treatment with subconjunctival bevacizumab (group A), mitomycin C and subconjunctival bevacizumab (group B), or mitomycin C (group C). Intraocular pressure was measured immediately preoperatively and on postoperative days 8, 14, 17, 21, 26, and 30. The scarring process was assessed 30 days after surgery by tissue section using hematoxylin and eosin, Masson's trichrome, and picrosirius. Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) was assessed by immunohistochemical analyses. All analyses were performed by a masked observer. Results: Animals in group A had higher intraocular pressure than those in groups B and C (p<0.01). Intraocular pressure did not differ significantly between groups B and C. The amount of fibrosis was similar with all stains used: group A had the highest level of fibrosis compared with groups B and C (p>0.05). There was less VEGF expression in group A than in groups B and C (p<0.01). Groups B and C did not differ in VEGF expression. Conclusion: Mean intraocular pressure and fibrosis were lower in animals receiving bevacizumab in combination with mitomycin C but did not differ from values in animals receiving mitomycin C alone. Inhibition of VEGF was greater when bevacizumab was used alone than when bevacizumab was combined with mitomycin C.

RESUMO Objetivo: Determinar os efeitos do bevacizumab, combinados ou não à mitomicina C (MMC), na pressão intraocular e processo cicatricial pós-cirurgia filtrante anti-glaucomatosa modificada em coelhos. Métodos: Os coelhos foram submetidos à cirurgia filtrante anti-glaucomatosa modificada e alocados em três grupos de acordo com o tratamento instituído - Grupo A: bevacizumab subconjuntival; Grupo B: bevacizumab subconjuntival e à mitomicina C ; Grupo C: à mitomicina C. A pressão intraocular foi aferida no período pré-operatório imediato e nos dias 8, 14, 17, 21, 26 e 30. O processo cicatricial foi avaliado no trigésimo dia de pós-operatório por meio de análise histopatológica utilizando-se hematoxilina eosina, tricrômio de Masson e picrosirius. A expressão do fator de crescimento do Endotélio Vascular (VEGF) foi avaliada por meio de análise imuno-histoquímica. Todas as análises foram feitas por um observador mascarado. Resultados: O Grupo A apresentou maior pressão intraocular que os grupos B e C (p<0.01). Não foram encontradas alterações significativas entre os grupos B e C. A quantidade de fibrose encontrada nos grupos foi similar com os 3 corantes utilizados: o Grupo A apresentou maior nível de fibrose em relação aos grupos B e C (p>0,05). Houve menor expressão de Fator de Crescimento do Endotélio Vascular no Grupo A em relação aos grupos B e C (p<0,01). Não houve diferença estatisticamente significante na expressão de Fator de Crescimento do Endotélio Vascular entre os grupos B e C. Conclusão: O bevacizumab associado à MMC apresentou pressões intraoculares mais baixas e menos fibrose, mas estes não foram estatisticamente significantes quando comparados ao uso da mitomicina C isolada. Uma maior inibição do fator de crescimento do endotélio vascular foi encontrada quando o bevacizumab foi usado isoladamente, em detrimento do seu uso associado à mitomicina C.

Use of compressive suture in the prevention and management of perioperative complications of glaucoma surgery / Uso da sutura compressiva na prevenção e manejo das complicações peroperatórias da cirurgia antiglaucomatosa

Abstract Purpose: To describe the use of compressive suture (CS) in the prevention and management of adverse events associated with glaucoma surgery. Methods: This was a descriptive, retrospective study based on information retrieved from the records of patients submitted to glaucoma surgery between 1999 and 2012 at a regional main public hospital and at a private ophthalmology clinic belonging to one of the authors. Only cases with adverse events treated with CS were eligible. Results: Compressive suture was successfully used to improve the closure of the anterior and/or lateral edge of the conjunctival flap, to limit the downward extension of filtering blebs, to prevent excessive filtration from the scleral flap edge in cases of difficult closure with conventional suture, and in patients submitted to trabeculotomy-trabeculectomy. Conclusion: Safe, low-cost and easy to perform, compressive suture is a useful tool for the prevention and management of adverse events associated with glaucoma surgery.

Resumo Objetivo: Descrever o uso de sutura compressiva (SC) na prevenção e no manejo de complicações associadas à cirurgia antiglaucomatosa. Métodos: Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, baseado em informações obtidas dos registros de pacientes submetidos à cirurgia de glaucoma entre 1999 e 2012 em um hospital público de referência regional e em uma clínica oftalmológica privada de um dos autores. Somente casos com eventos adversos tratados com SC foram selecionados. Resultados: A SC foi usada com sucesso para proporcionar melhor vedação nas bordas anterior e/ou lateral do retalho conjuntival, para limitar a extensão descendente das bolhas filtrantes, para evitar a filtração excessiva da borda do retalho escleral em casos de fechamento difícil pela sutura convencional, e em pacientes submetidos à trabeculotomia - trabeculectomia. Conclusão: Trata-se de um procedimento de fácil realização, seguro e de baixo custo, bastante útil na abordagem de intercorrências e complicações durante a cirurgia antiglaucomatosa.

Algorithm approach for revision surgery following late-onset bleb complications after trabeculectomy: long-term follow-up / Algoritmo de abordagem para cirurgia de revisão nas complicações da bolha de início tardio após trabeculectomia: acompanhamento de longo prazo

ABSTRACT Purpose: The aim of this study was to introduce a reproducible algorithm for the surgical management of late-onset (>2 months) bleb complications after trabeculectomy with mitomycin C. Methods: We performed a retrospective review of eyes treated using a reproducible algorithm approach by a single surgeon for the surgical management of late-onset bleb complications from July 2006 to April 2014. Exclusion criteria were bleb revision with less than 3 months of follow-up or bleb revision combined with other glaucoma procedures at the time of surgery. Success was evaluated using the Kaplan-Meier survival method and defined as achieving all of the following criteria: primary surgery indication resolved, no additional surgery required for decreasing the intraocular pressure (IOP), and IOP of ≥6 mmHg and ≤18 mmHg. Results: Twenty-three eyes from 20 patients were evaluated. Indications for bleb revision were hypotonic maculopathy (47.8%), bleb leak (30.4%), and dysesthetic bleb (21.7%). The overall primary outcome success rate calculated using the Kaplan-Meier survival method was 65.2% at 48 months. When the IOP target was changed to ≤15 mmHg, the bleb survival rate was 47.8% at 48 months. At the most recent postoperative visit, 95.7% of eyes had an IOP of ≤15 mmHg and 56.5% were being treated with an average of one medication per eye. One eye (4.3%) required a second bleb revision for persistent hypotony and two eyes required glaucoma surgery to reduce IOP during follow-up. Conclusions: An algorithm approach for the surgical management of late-onset bleb complications with a success rate similar to those reported in specialized literature is proposed. Randomized trials are needed to confirm the best surgical approach.

RESUMO Objetivo: Descrever um algoritmo reprodutível para o tratamento cirúrgico das complicações da bolha de início tardio (>2 meses) após trabeculectomia com mitomicina-C. Métodos: Revisão retrospectiva de olhos que foram submetidos a um algoritmo reprodutível para o tratamento cirúrgico das complicações da bolha de início tardio por um único cirurgião, de julho de 2006 a abril de 2014. Os critérios de exclusão foram revisão de bolha com menos de 3 meses de seguimento ou revisão de bolha combinado com outro procedimento antiglaucomatoso no momento da cirurgia. O sucesso foi avaliado pelo método de sobrevida de Kaplan-Meier e definidos como ter atingido todos os seguintes critérios: indicação de cirurgia primária resolvido, nenhuma cirurgia adicional necessária para diminuir a pressão intraocular (IOP), IOP ≥6 mmHg e ≤18 mmHg. Resultados: Vinte e três olhos de 20 pacientes foram incluídos. Indicações para revisão bolha foram maculopatia hipotônica (47,8%), extravasamento da bolha (30,4%) e bolha elevada (21,7%). A taxa de sucesso do resultado primário global calculada pelo método de sobrevivência de Kaplan-Meier foi de 65,2% aos 48 meses. Quando a IOP foi diminuída para ≤15mmHg, a taxa de sobrevivência bolha foi de 47,8% em 48 meses. Na visita pós-operatória mais recente, 95,7% dos olhos apresentavam PIO ≤15mmHg e 56,5% estavam sob tratamento com uma média de um medicamento por olho. Um olho (4,3%) necessitou de uma segunda revisão da bolha para hipotonia persistente e dois olhos necessitaram cirurgia de antiglaucomatosa para reduzir a IOP durante o seguimento. Conclusões: Um algoritmo de abordagem para o tratamento cirúrgico das complicações tardias da bolha com uma taxa de sucesso semelhante aos relatados na literatura especializada é proposto. Ensaios clínicos randomizados são necessários para confirmar a melhor abordagem cirúrgica.

Safety and feasibility of the use of a bevacizumab-methylcellulose mixture as an adjunct to glaucoma surgery: a pilot study / Segurança e viabilidade do uso de uma mistura de bevacizumabe-metilcelulose como terapia adjuvante à cirurgia anti-glaucomatosa: um estudo piloto

ABSTRACT Bevacizumab, a monoclonal anti-vascular endothelial growth factor antibody, has been suggested as a potential healing therapeutic following glaucoma surgery. Here, we aimed to improve the bioavailability of bevacizumab when used as an adjunct therapy to non-penetrating deep sclerectomy (DS) by using a bevacizumab-methylcellulose mixture (BMM). Ten previously non-operated eyes in ten patients diagnosed with primary open angle glaucoma underwent DS with a subconjunctival injection of 0.3 ml of BMM (bevacizumab 3.75 mg incorporated into 4% methylcellulose) at the surgical site. Bevacizumab release was evaluated in vitro using size-exclusion high performance liquid chromatography (HPLC). Intraocular pressure (IOP), bleb morphology, corneal endothelial cell count (CECC), and complications were evaluated at 6 months after surgery. Using HPLC, bevacizumab was detected in BMM for up to 72 h. Moreover, all surgical blebs remained expanded with hyaline material during the first week. A significant IOP reduction (mean ± SD= -10.3 ± 5.4 mmHg, P<0.001) and diffuse blebs were observed at the final follow-up period. Although CECC was slightly reduced (-7.4%), no complications were observed. In conclusion, bevacizumab was released from BMM, and the use of this innovative mixture yielded good results following DS with no complications. Further studies are required to determine its efficacy prior to establishing BMM as an adjunct treatment for penetrating and non-penetrating glaucoma surgeries.

RESUMO O bevacizumabe (um agente anti-fator de crescimento endotelial vascular) tem sido sugerido como potencial modulador cicatricial na cirurgia do glaucoma. Este estudo objetivou melhorar a biodisponibilidade do bevacizumabe, investigando a viabilidade de uma nova mistura de bevacizumabe-metilcelulose (BMM) como terapia adjuvante para a esclerectomia profunda não-penetrante (DS). Dez olhos sem cirurgias prévias de 10 pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto foram submetidos à DS associada à uma injeção subconjuntival de 0,3 ml da mistura de bevacizumabe-metilcelulose (bevacizumabe 3,75 mg incorporado em metilcelulose 4%) no sítio cirúrgico. A liberação de bevacizumabe foi avaliada in vitro através de cromatografia líquida de alta performance por exclusão de tamanho (HPLC). A pressão intraocular (PIO), a morfologia da ampola de filtração, a contagem de células endoteliais da córnea (CECC) e as complicações foram estudadas aos seis meses de seguimento. O bevacizumabe foi detectado a partir da mistura de bevacizumabe-metilcelulose por meio do HPLC até 72 horas. Além disso, todas as ampolas cirúrgicas permaneceram expandidas com material hialino durante a primeira semana. Uma redução significativa da pressão intraocular (média ± DP= -10,3 ± 5,4 mmHg, P<0,001) e ampolas difusas foram observadas ao final do período de seguimento. Embora a contagem de células endoteliais da córnea se mostrou discretamente diminuída (-7,4%), nenhuma complicação foi observada. Neste estudo, o bevacizumabe foi liberado da mistura de bevacizumabe-metilcelulose e o uso desta nova mistura se associou com bons resultados cirúrgicos e nenhuma complicação. Estudos futuros serão necessários para determinar sua eficácia, antes de se estabelecer a mistura de bevacizumabe-metilcelulose como um tratamento adjuvante às cirurgias penetrantes e não-penetrantes para o glaucoma.